Крупный план — Пластическая хирургия
Бизнес в груди
Для чего Наталья Мантурова реформирует российскую пластическую хирургию?
Главный внештатный специалист Минздрава по пластической хирургии, Наталья Мантурова построила успешный бизнес в этой сфере, но ее интересы выходят далеко за пределы нескольких клиник и пансионатов. Супруга министра промышленности и торговли занимается преобразованием всей пластической хирургии России: реформы уберут с рынка лишних людей и принесут ему дополнительные миллиарды рублей
Рядового Николая Егоркина оперировали 18 часов, восстанавливая лицо после тяжелой травмы, которую он получил в 2012 году во время службы в одной из ракетных частей Приморского края. По приказу командира он попытался снять со столба находившийся под напряжением провод. Итог — ампутация носа, деформация правой половины лица и шеи, дефекты костей черепа, также пострадали правая рука и нога. Егоркину провели около 30 реконструктивных операций, но восстановить внешность не удалось, и пациент впал в депрессию. Курирующие солдата врачи приняли решение, что ему требуется пересадка лица, несмотря на то что таких операций в России до этого не делали.
Против столь сложной операции высказались такие видные специалисты, как академик Николай Миланов, президент Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (РОПРЭХ), и руководитель Центра реконструктивной хирургии лица и шеи (ЦНИИСиЧЛХ) Александр Неробеев. Неробеев говорил, что для восстановления можно воспользоваться тканями самого солдата, а не прибегать к пересадке, после которой, чтобы избежать отторжения, юноша будет вынужден принимать иммуносупрессоры, что может серьезно сократить срок его жизни.
Но в ноябре 2015 года первая в стране трансплантация лица все равно была проведена в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге. В Минздраве ее результаты назвали успешными, а врачи получили престижную премию «Призвание». И все же эксперты до сих пор относятся к операции настороженно, критикуя тот факт, что мнение части сообщества пластических хирургов проигнорировали.
Как рассказывают три собеседника журнала РБК, знакомые с деталями согласования операции, противостоять мнению именитых специалистов и получить разрешение Минздрава на экспериментальную операцию удалось благодаря поддержке Натальи Мантуровой. «Для Мантуровой это репутационная история», — говорит собеседник РБК, близкий к руководству Минздрава. Почему ее поддержка имеет такое значение? Наталья Мантурова — дипломированный медик, внештатный специалист Минздрава по пластической хирургии, основатель бизнеса в области эстетической медицины на сотни миллионов рублей и жена главы Минпромторга. Она же главный лоббист интересов пластической хирургии в стране, сумевшая провести многие реформы, которые никто не мог воплотить в течение многих лет.
159 клиник пластической хирургии работало в Москве в 2015 году
52 тыс. пластических операций проведено в Москве в 2015 году
Стремление Мантуровой единолично управлять отраслью вызывает глухой ропот недовольства со стороны многих ее коллег, большинство из которых не решаются критиковать ее открыто. Журнал РБК разобрался, в чем суть реформ рынка размером в миллиарды рублей, какие изменения его ждут и какую выгоду от них получат все участники, в том числе и сама Наталья Мантурова.
Из Бомбея с любовью
Наталья Мантурова не случайный человек в пластической хирургии. Она выпускница Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, доктор наук, заведующая кафедрой пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий в родном для нее Втором меде.
Ее отец Евгений Кисель работал представителем «Аэрофлота» в Индии и на Шри-Ланке. С будущим мужем Денисом Мантуровым Наталья познакомилась еще в детстве: его отец Валентин Мантуров был директором советского культурного центра в Бомбее. «Обе семьи очень известные в стране», — говорит Кирилл Пшениснов, национальный секретарь Международного общества эстетических и пластических хирургов (ISAPS).
В 1999 году Мантурова пришла в частный медицинский бизнес, основав клинику пластической хирургии «Ланцетъ», но преобразованиями в этой области активно занялась лишь десять лет спустя.
До 2009 года пластической хирургии как специальности в России формально не существовало. За ее включение в номенклатурный перечень в сфере здравоохранения в течение многих лет боролся академик Миланов, но усилия увенчались успехом лишь в апреле 2009 года, когда был издан соответствующий приказ Минздрава. Мантурова в это время была председателем комитета по этике возглавляемого Милановым РОПРЭХа.
В июле того же года Минздрав прописал квалификационные требования для врачей: двухгодичная ординатура для выпускников мединститутов по специальностям «лечебное дело», «педиатрия» или «стоматология» либо профессиональная подготовка, если у претендента на звание пластического хирурга есть как минимум пятилетний опыт работы в хирургии, урологии, травматологии или других областях.
Приказы Минздрава появились благодаря тому, что Мантурова лично общалась с Татьяной Голиковой, возглавлявшей ведомство, уверен Пшениснов. С ее преемницей Вероникой Скворцовой у Мантуровой тоже хорошие отношения, говорит собеседник РБК, близкий к руководству министерства, и подтверждает источник в отрасли. В Минздраве на запрос РБК не ответили.
Принятая в 2009 году система позволяла легализовать уже зарекомендовавших себя специалистов — в отрасли ее назвали «дедушкиной амнистией». Но в результате на курсах переподготовки стали активно зарабатывать медицинские вузы, выдававшие сертификаты едва ли не всем, кто просто оплачивал обучение. «Некоторые учреждения лидируют по скорости выдачи дипломов», — признавался Миланов, выступая в декабре 2013 года на III Национальном конгрессе по пластической хирургии. Исправить ситуацию академик не успел: он скончался в феврале 2014 года. Академик был первым внештатным специалистом Минздрава по пластической хирургии, после его смерти пост заняла Мантурова, продолжив дело Миланова.
Должность «внештатный специалист» появилась в октябре 2012 года. Формально у 79 внештатников лишь совещательный голос. Но эта должность позволяет «открывать определенные двери» в Минздраве, считает пластический хирург Института красоты на Арбате Астамур Карчаа.
Грандиозные планы
В сентябре 2015 года Мантурова возродила профильную комиссию при Минздраве, последний раз собиравшуюся при Миланове. Для ведомства заседания это не только возможность услышать голос отрасли: в комиссии должны готовиться предложения по реформированию пластической хирургии, говорил первый замминистра здравоохранения Игорь Каграманян. Комиссия собирается несколько раз в год. По ключевым вопросам дискуссии фактически нет, поскольку полную поддержку получают предложения Мантуровой, говорят два собеседника РБК, участвовавшие в заседаниях.
На первом заседании Мантурова рассказала о том, как она видит реформирование отрасли. Ключевое преобразование — ужесточение правил допуска в профессию. По инициативе Мантуровой были упразднены курсы переподготовки, и с января 2016 года сертификат можно получить, лишь отучившись в ординатуре. В перспективе срок обучения может вырасти до 3–3,5 лет, говорила внештатный специалист в июне 2016 года. «Эти изменения позволяют убрать из специальности людей, которые не имеют к ней отношения, и сформировать полноценную школу, потому что в хирургии школы всегда локализовались вокруг кафедр», — объясняет Карчаа.
Кроме того, как и все врачи в России, пластические хирурги должны раз в пять лет проходить аккредитацию. Все специалисты отрасли должны переэкзаменоваться к 2021 году. На сентябрьском заседании говорилось, что в аккредитационную комиссию войдут представили профессионального сообщества, вузов и клиники, где работает специалист. Они оценят портфолио хирурга, результаты его тестирования и практические навыки. Главные вопросы — как будет выглядеть этот процесс и каковы будут критерии оценки. «Массового обсуждения» деталей не было, говорит президент РОПРЭХа Константин Липский.
Сколько врачей после аттестации смогут продолжить практику, неизвестно. Карчаа полагает, что рынок покинут до трети специалистов, внештатный специалист департамента здравоохранения по Южному округу Москвы Алексей Гварамия называет цифру 60%, заведующий отделением микрохирургии и травмы кисти ЦИТО Игорь Голубев — до 98%.
Мантурова также намерена разобраться с иностранными специалистами. «Сейчас многие хирурги приезжают из стран ближнего зарубежья, выполняют в Москве операции, а затем, к сожалению, уезжают. Отвечать же за результат и исправлять возможные осложнения приходится московским докторам», — говорила она в 2014 году, не уточнив, о каком числе хирургов идет речь. Аналитический центр Vademecum насчитал не более десяти специалистов, учившихся за границей.
Какие меры надо принять в этой связи, Мантурова не сказала, отметив лишь, что вопрос прорабатывается. Уже сейчас, чтобы начать оперировать в России, хирургам надо сначала подтвердить документы о своем зарубежном образовании, а затем сдать экзамен, после чего Росздравнадзор выдает сертификат специалиста. Без этого документа можно лишь проводить консультации.
Но процедура полностью не спасает от шарлатанов. В клинике самой Мантуровой «Ланцетъ» в 2008 году оперировал хирург Эльчин Мамедов. Запомнился он, впрочем, по работе в Центральной клинической больнице № 2 имени Н. А. Семашко, куда устроился по поддельным документам. Одна пациентка в результате действий Мамедова впала в кому, другая после липосакции бедер долгое время не могла ходить, а у третьей во время операции по коррекции молочной железы врач забыл салфетку в груди. Мамедова объявили в розыск и заочно предъявили обвинения, но встречи со следователями ему удалось избежать.
Итальянский вариант
Несмотря на кризис, рынок пластической хирургии чувствует себя неплохо. По данным аналитического центра Vademecum, в 2015 году в России было сделано 156,6 тыс. операций на сумму 12,6 млрд руб. Почти такую же цифру называла Мантурова в интервью RNS — 12,7 млрд руб., или 6% от всех платных медицинских услуг в стране. Самая популярная операция — увеличение груди (17% от общего числа процедур). Но рост рынка в денежном выражении замедляется: если в 2014 году он составил 15%, то в 2015 году — всего 4%.
Сложнее понять, сколько в России пластических хирургов, — единого реестра не существует. В 2010–2011 годах ISAPS считал, что в России 500 специалистов, с 2013 года указывает в своих отчетах цифру 2000. Мантурова в марте 2016 года в разговоре с «Финансовой газетой» говорила о 963 врачах. По данным Vademecum, сейчас в России практикуют 1352 сертифицированных специалиста, из них 488 — в Москве.
«Мир эстетической хирургии всегда был специфичен именно своей закрытостью, — говорит Карчаа, — попасть в профессию, не имея нужных связей, раньше было весьма проблематично». Курсы по переподготовке и ординатура все изменили, и сейчас рынок «перенасыщен специалистами», уверен хирург.
В 2015 году в России было проведено:
- 26,2 тыс. операций по увеличению груди
- 25,5 тыс. пластических операций века
- 21,2 тыс. пластик носа
- 3,7 тыс. операции по уменьшению груди
Будущих пластических хирургов привлекает в эту профессию не только приличный заработок, но и достаточно свободный график: мало кто работает от восхода до заката, говорят хирурги. Карчаа рассказывает, что раньше оперировать приходилось четыре-пять раз в неделю, но теперь из-за кризиса бывает, что операционная простаивает неделями. Хирург Данила Кузин говорит, что в среднем под нож ложатся 25–30 человек в месяц, а консультирует он за то же время 60–70 пациентов. На число процедур влияет и сезонность: летом оперируют значительно меньше.
После закрытия курсов переподготовки число специалистов перестало расти в геометрической прогрессии, но врачей на рынке все равно немало: вузы теперь зарабатывают на ординаторах, принимая их по несколько десятков человек и иногда даже без согласования с кафедрами. Два года обучения обойдется в 400 тыс. руб. (для сравнения, четыре месяца курсов стоили в среднем 100 тыс. руб.).
«У нас какой-то итальянский вариант получается: настолько сильная внутренняя конкуренция, что наставнику невыгодно учить себе соперника, поэтому зачастую ординатор оканчивает учебу, не зная элементарных основ, например как зашить кожу после операции», — удивляется Пшениснов.
В Москве два основных центра пластической хирургии — Институт красоты на Арбате и Институт пластической хирургии и косметологии (ИПХиК), который вновь открылся в октябре 2015 года после реконструкции, длившейся в течение нескольких лет. Исторически сильнейшие школы есть также в Санкт-Петербурге, Красноярске, Екатеринбурге, объясняет Карчаа.
Небольшие клиники выживают на этом рынке двумя способами, рассказывают опрошенные РБК хирурги. Первый путь — сарафанное радио, которое обеспечивает известному специалисту стабильный поток клиентов. Второй — демпинг: например, в интернете можно найти предложения увеличить грудь за 140 тыс. руб., хотя обычно эта операция стоит как минимум в два раза дороже.
Для крупных учреждений эффект сарафанного радио решающего значения не имеет: за счет одного или даже нескольких врачей нельзя поддерживать выручку и число операций на прежнем уровне. Признанный лидер рынка по числу операций, Центр косметологии и пластической хирургии в Екатеринбурге в 2014 году провел более 7 тыс. операций, а в 2015 году — всего 5,4 тыс., говорится в обзоре Vademecum.
В исследовании Vademecum, сделанном по просьбе журнала РБК, указывается, что осенью — зимой 2015 года в ИПХиК было проведено не более 300–400 пластических операций. Заведующий отделением пластической хирургии института Антон Захаров рассказывает, что после окончания реконструкции и до сентября 2016 года в учреждении было проведено 1142 операции. Клиника пока только выходит на ожидаемые показатели, и предполагается, что число операций вырастет примерно в 2,5 раза, объясняет Захаров. Эта и ряд других клиник связаны с главным реформатором отрасли.
Выезд в Геленджик
Наталья Мантурова построила успешный и довольно крупный бизнес в области медицины. По оценке журнала РБК, в 2015 году совокупная выручка нескольких клиник, фирмы по производству медтехники и двух санаториев, связь которых с Мантуровой можно проследить, составила 585 млн руб.
Мантурова является единственным учредителем московского Фонда развития медицинских технологий, который в свою очередь владеет Институтом пластической хирургии и косметологии, по данным «СПАРК-Интерфакс». В ответе представителя Мантуровой на запрос РБК говорится, что внештатный специалист «не имеет никаких имущественных прав в отношении созданного ею фонда». Сам факт владения институтом представитель жены министра полностью отрицает.
Институт располагается в семиэтажном здании на Ольховской улице и оборудован по последнему слову техники: так, в здании есть свои лаборатория и реанимация. В отчетах Росимущества указано, что ИПХиК был продан государством в 2012 году за 407,2 млн руб. компании «Декорс-М» (с Мантуровой не связана). Как и на каких условиях институт достался фонду, не известно. Президентом Фонда развития медицинских технологий является Евгений Кисель (так же зовут отца Натальи Мантуровой). Руководит учреждением Юрий Гриб, бывший главный врач клиники «Центромед», подведомственной Минпромторгу.
Источник: СПАРК-Интерфак
На сайте Минздрава указано, что фонд занимается продвижением на российском рынке «высокотехнологичных продуктов производства «Армис». «Армис» — это прибор, который фиксирует физиологические параметры человека, его производит ростовская компания «КорВита», которая на 85% принадлежит фонду. Крупнейшим клиентом оказался Минздрав Татарстана, закупивший без конкурса приборы на 73 млн руб., следует из документации, размещенной на портале госзакупок.
Открытая Мантуровой в 1999 году клиника «Ланцетъ» работала на базе клинической больницы No 1 Управления делами президента, а предоставляемые услуги во многом дублировали нынешний список услуг института на Ольховке. «Ланцетъ» был закрыт в середине 2015 года.
Юридическое лицо, на которое оформлено учреждение, — ООО «Центр пластической и эндоскопической хирургии» — ликвидировано не было. По данным «СПАРК-Интерфакс», Мантуровой фирма принадлежала с октября 2006 года по декабрь 2015 года, после чего клиника перешла к Евгению Максимову, полному тезке бывшего сослуживца главы Минпромторга: как писали «Ведомости», Максимов в конце 1990-х годов работал вместе с Мантуровым на Улан-Удэнском авиационном заводе. Представитель Мантуровой отказалась комментировать, на каких условиях клиника перешла к Максимову.
Принадлежащая Мантуровой клиника аппаратной и инъекционной косметологии «ЛанцетъЦентр» (в СПАРК — «Делайт-Ланцетъ») была закрыта на реконструкцию и открылась только в начале октября. Операции там не делают, только косметологические услуги: например, лазерную шлифовку лица и радиочастотную терапию.
Бизнес-интересы Мантуровой связаны и с Геленджиком, где расположен пансионат «Приморье», который специализируется на косметологии и пластической хирургии, а также послеоперационной реабилитации. Из материалов арбитражных дел следует, что пансионат принадлежит ПАО «Пансионат «Приморье», в совет директоров которого, по данным «СПАРК-И-терфакс», входила Наталья Мантурова. Услуги на сайте пансионата — от эндоскопического омоложения лица до интимной пластики — анонсирует сама Мантурова.
По данным Vademecum, комплекс, который увеличил территорию за счет соседнего санатория «Дружба», должен стать филиалом института на Ольховке. Сумма инвестиций составит 1,88 млрд руб., из них 1 млрд руб. «Приморье» возьмет в кредит. Прием в косметологическом центре санатория раньше вели специалисты из «Ланцета», отмечается на сайте клиники.
Сейчас врачи из ИПХиК официально не ведут прием в Геленджике под вывеской института, говорят замгендиректора ИПХиК Валентин Шаробаро и Антон Захаров, отмечая, что хирурги могут делать это в свободное время.
Управляет пансионатом «Приморье» возглавляемая все тем же Максимовым, как говорится в данных Росстата, компания «Финансовые системы». В свою очередь владельцами этой компании в равных долях являются два кипрских офшора — Questoil Limited и Guylen Investments Limited. В выписке из местного реестра юридических лиц указано, что вторым офшором владеет Валентин Мантуров (так же зовут отца главы Минпромторга), а среди руководителей компании указан Евгений Максимов.
Одним из совладельцев ПАО «Санаторий «Геленджик» является компания «Финансовые системы» (через фирму «Жемчужина»). По сведениям Vademecum, этот санаторий также будет переоборудован, сумма вложений составит 449,6 млн руб.
Мантурова не подтверждала, что санатории имеют к ней отношение: в разговоре с RNS она заявила, что «информацией о проектах строительства каких-либо комплексов не располагает». На тот же вопрос журнала РБК она не ответила.
Несколько чиновников Минпромторга, с которыми поговорил РБК, удивились, узнав, что жена главы ведомства занимается бизнесом, а не ведет праздный образ жизни: свои успехи Мантурова старается не афишировать.
Государственные деньги
«Стабильный доход в любой области бизнеса в этой стране получается, только если деньги идут от государства», — улыбается Карчаа. В условиях меняющегося рынка у больших клиник есть несколько возможных источников заработка, которые пока не освоены.
Первая возможность — включить некоторые операции пластической хирургии в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). В мае 2016 года Мантурова впервые заявила об этом, отметив, что это может быть сделано уже в ближайшие полтора-два года. Речь идет не об эстетической, но о реконструктивной медицине, и в этом смысле инициативу Мантуровой одобряют все опрошенные РБК врачи. Но названные сроки многие считают не вполне реалистичными. Есть ощущение, что все делается в спешке, считает Карчаа. За такое время можно провести реформу, только если будет «волевое решение», уверен Гварамия.
Окончательный список операций, которые войдут в систему ОМС, не определен, и выгоду отрасли посчитать невозможно. С уверенностью можно утверждать, что в перечень процедур войдет восстановление груди после мастэктомии при раке молочной железы. Всего в России в 2015 году было сделано около 2,7 тыс. таких операций, в Москве — около 440, посчитал Vademecum.
В московском тарифном соглашении указано, что на реконструкцию груди выделяется 126,6 тыс. руб. Такие операции сейчас делают онкологи, но, если инициатива Мантуровой будет закреплена на уровне Минздрава, им придется потесниться.
В 2015 году, по данным Минздрава, рак молочной железы был выявлен у 66,6 тыс. пациенток, а в среднем с 2005 года выявляется почти 57 тыс. новых случаев, из них примерно две трети каждый год делают операции по удалению груди. Если брать столичную ставку ОМС, речь идет о рынке в 5,6 млрд руб.
Лишь 6% в прошлом году сделали операции по восстановлению груди. В США этот показатель составляет 20%, говорит Пшениснов. При достижении американского показателя российский рынок услуг по восстановлению груди состав ит чуть больше 1,1 млрд руб.
По расчетам журнала РБК, сейчас затраты пациентов на такой тип операции составили почти 342 млн руб. Схожую оценку приводит Vademecum — около 400 млн руб., то есть включение в систему ОМС может увеличить этот рынок для пластических хирургов примерно втрое.
Представит ель Мантуровой в письменном ответе на запрос журнала РБК указала, что в феврале 2014 года насыщенность рынка составляла 28%, а ежегодный рост предполагался на уровне 7–12%. Исходя из этих оценок, рынок будет расти еще минимум три года. С включением пластической хирургии в ОМС потенциал для роста только увеличивается.
Другая операция, которая может подпасть под страховку, — коррекция века. Отдельной статистики по такому типу процедур не существует. Данные Vademecum объединяют и реконструктивные операции, и эстетические: всего таких было сделано в 2015 году около 25,5 тыс. на сумму 1,1 млрд руб.
Еще один серьезный источник потенциального дохода пластических хирургов — высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), или сложные технологии, которые применяются для лечения тяжелых заболеваний.
С 1 января 2017 года вступит в силу упрощенная схема финансирования организаций, оказывающих ВМП. Теперь средства на такую помощь смогут получать и частные клиники. Критерии для включения в соответствующий список сейчас разрабатывает Минздрав.
В июне Мантурова говорила, что в программу ВМП будут активно включаться и клиники пластической хирургии. На высокотехнологичную медицинскую помощь в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год предусмотрено 96,4 млрд руб., рассказывала в июне в Совете Федерации председатель организации Наталья Стадченко. В 2017 году эта цифра может возрасти до 101 млрд руб.
В Минздраве не ответили на запрос о том, как частные клиники будут получать квоты на оказание ВМП. По подсчетам журнала РБК, операции, которые могли бы проводиться в клиниках пластической хирургии, составляют примерно 5% в структуре всех ассигнований на ВМП. Таким образом, в 2017 году речь может идти примерно о дополнительных 5 млрд руб.
Вертикаль власти
«Хирурги очень амбициозные, эгоцентричные и думающие в большей степени только о себе, а пластические хирурги, наверное, все это в квадрате. Но тут появился человек, который смог их объединить, — объясняет пластический хирург Кузин. — Мантурова целеустремленная: сплотила вокруг себя людей, которые до этого пытались работать разрозненно, растягивая одеяло совершенно в разные стороны».
Достижения Мантуровой в защите интересов отрасли признают все опрошенные хирурги, даже те, кому она по разным причинам не нравится: она интегрирует «пластику» в структуру медицины, борется с шарлатанами и отстаивает профильное образование. И делает это чуть системнее, чем ее предшественники, добавляет Шаробаро: «Она человек огромной энергетики».
Но Мантурова выступает единственным инициатором всех реформ, и это вызывает глухое несогласие некоторых ее коллег. «К сожалению, мнение профессионалов сегодня не столь важно, важнее возможность договориться, поэтому, конечно, она основной мотор всего. Направление ее реформ в целом правильное, но один человек не может определять все пути развития для отрасли», — говорит Пшениснов из ISAPS. У Мантуровой, по его мнению, есть «огромнейший административный ресурс — возможность напрямую общаться с людьми, которые недоступны даже для признанных специалистов».
С ним соглашается собеседник РБК, близкий к руководству Минздрава: по его словам, Мантурова может самостоятельно донести свою позицию до руководства страны и членов правительства. Именно поэтому внештатному специалисту удалось за несколько лет провести те реформы, за которые ее предшественники сражались в течение десятилетий.
Мотивацию Мантуровой, взявшейся за реформирование отрасли, собеседники РБК объясняют по-разному. Пшениснов говорит о «чувстве ответственности за пластическую хирургию» и о том, что Мантуровой может двигать стремление «быть на одном уровне с супругом». Еще два собеседника РБК в отрасли отмечают, что реформы, проводимые внештатным специалистом, помогут ее бизнесу.
«Внедрение специальности, перевод в ОМС — ты в принципе делаешь благое дело, — усмехается Гварамия. — Назовем это следом в истории». «Все реформы идут в верном направлении, но без демократии, — говорит о деятельности Мантуровой собеседник РБК в Минздраве. — Может быть, это и правильно, что после всех революционных преобразований выстраивается такая жесткая вертикаль власти».